Disfunction Uterial Bleeding (DUB)


TINJAUAN PUSTAKA

 

  1. A.    Definisi

Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal (jumlah, frekuensi dan lamanya) yang terjadi di dalam maupun diluar siklus haid dan merupakan gejala klinis yang semata-mata karena gangguan poros hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reporoduksi.

 

  1. B.     Angka Kejadian

Angka kejadian PUD cukup tinggi karena terjadi hampir pada semua wanita. Tetapi karena sebagian PUD pulih sendiri tanpa pengobatan, yang tercatat hanyalah PUD berat yang seringkali mencapai keadaan gawat darurat. Gangguan ini paling sering ditemukan pada usia perimenarrs dan perimanpouse dan merupakan 10% dari seluruh kunjungan ginekologik. Sekitar 4% berusia kurang darai 20 tahun, 39% berusia diatas 40 tahun dan sisanya pada usia reproduksi.

Di Indonesia belum ada angka yang menyebutkan kekerapan PUD ini secaranya menyeluruh. Kebanyak penulis memperkirakan kekerapan sama dengan di luar negeri 10% dari kunjungan ginekologik. Di RSCM-FKUI pada tahun 1989 ditemukan 39% kasus PUD dari kunjungan poliklinik endokrinologi dan reproduksi. Sebesar 25% dari PUD menjadi indikasi untuk pembedahan. Hal ini dihubungkan dengan adanya keganasan dan bakal keganasan seperti hiperplasia adenomatosa atipik. Tanpa pengobatan 8-12% dari hiperplasia tersebut mempunyai resiko keganasan karena dari kasus hiperplasia yang menjalani histerektomi ternyata 20% menderita karsinoma endometrium.

 

  1. C.    Fisiologi Haid

Haid adalah suatu perdarahan siklik yang periodik dari rahim. Menstruasi ataupun ovulasi yang teratur merupakan kerjasama yang sangat komplek antara hipotalamus-hipofisis-ovarium dan uterus.

Lamanya haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari dan ada yang 7-8 hari. Volume darah yang keluar melalui haid berkisar 10-80 cc, dengan rata-rata 33,2 = 16 cc. Panjang siklus haid berkisar antara 25-32 hari. Unsur-unsur yang keluar pada saat haid terdiri dari darah (yang merupakan bagian terbesar), getah, serpih endometrium, makrofag, epitel, kolesterol, dan beberapa jenis lipid.

Ternyata ada 2 syarat homonal yang mendasari proses haid yang kerjanya :

  1. Mengatur pematangan dan pengeluaran ovum
  2. Mengatur uterus untuk menerima embrio jika terjadi vertilisasi.

Dalam proses terjadinya haid diperlukan interaksi antara Hipotalamus-hipofise-ovarium-endometrium. Peran terbesar dimainkan oleh hipotalamus-hipofise melalui mekanisme umpan balik positif dan negatif.

Haid dan siklusnya yang teratur secara tidak langsung menunjukkan fungsi normal poros tadi. Abnormalitas poros tersebut mengakibatkan kegagalan ovulasi dan pola perdarahan yang abnormal. Hipotalamus mengeluarkan GnRH yang masuk perdarahan portal dan sampai di hipofise anterior yang merangsang hipofisi untuk menghasilkan FSH dan LH secara pulsasi. Kemudian FSH dan LH merangsang folikel untuk tumbuh dan berakhir dengan ovulasi. Terdapat hubungan timbal balik antara hormone gonadotropin ini dengan sex steroid ovarium. Akibat rangsangan FSH dan LH folikel akan mengeluarkan estrogen degan sedikit progesteron dan sedikit sekali androgen. Progesteron pada fase folikuler kadarnya rendah, baru setelah ovulasi kadar ini meningkat secara mantap sebagai hasil produksi korpus luteum. Hormon ini berfungsi mempersiapkan endometrium, oleh karena itu abnormalitas pada sekresi hormone ini akan mempengaruhi siklus endometrium.

Tidak terbentuknya korpus luteum aktif karena anovulasi mengakibatkan rendahnya kadar progesterone dengan estrogen yang normal. Pengaruh estrogen tak berimbang, perubahan perbandingan estrogen progesterone mengakibatkan penglupasan endometrium yang tidak teratur. Perubahan yang terjadi pada endometrium selama siklus haid sebagai akibat perubahan hormone gonadotropin maupun stroid ovarium terdiri dari fase proliferasi. Ovulasi, sekresi dan fase haid.

 

D.    Patofisiologi

  1. 1.      PUD pada siklus avulatorik

Gangguan perdarahan ini biasanya terjadi pada wanita usia reproduksi dengan jenis perdarahan yang terjadi dapat berupa: perdarahan siklus. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium, perdarahan bercak pra dan pasca haid.

  1. Fase proliferasi yang memendek, hal ini terjadi karena hipersensitif ovarium terhadap FSH sehingga terjadi kenaikan kadar hormone E 2 sampai mampu menimbulkan lonjakan LH yang lebih awal dan ovulasi terjadi lebih awa. Perdarahan yang terjadi berupa polimenorea.
  2. Fase proliferasi yang memanjang, hal ini kurang sensuitfnya ovarium terhadap FSH atau timbul gangguan dari hipotalamus hipofise sehingga perkembangan folikel terhambat dan kenaikan E 2 terhambat sehingga ovulasi terhambat. Gangguan berupa perdarahan pertengahan siklus haid, bercak pasca haid.
  3. Kegagalan korpus luteum, berhubungan dengan rendahnya kadar FSH pada saat lonjakan LH terjadi. Beberapa peneliti juga menghubungkan hal ini dengan tingginya kadar prolaktin. Perdarahan yang terjadi berupa polimenore, hipermenore atau bercak pra haid.
  4. Aktivitas korpus luteum yang memanjang, disebabkan terganggunya umpan balik negatif, kadar LH tetap tinggi sehingga fase sekresi berlangsung lama. Akibatnya kadar progesterone tetap tinggi sehingga terjadi penurunan progesterone yang relatif. Keadaan ini menyebabkan pelepasan endometrium terganggu sehingga menyebabkan oligomenre dan diikuti hipermenore.
  5. 2.      PUD pada siklus anovulatrik

Ovulasi tidak terjadi, kurpus luteum tidak terbentuk, kadar progesteron berkurang, estrogen meningkat. Pada masa premenopous anovulasi sering disebabkan kegagalan ovarium dalam menerima rangsangan hormone FSH dan LH. Perdarahan yang terjadi berupa perdarahan yang sedikit atau banyak bergumpal dalam siklus yang teratur maupun yang tidak.

 

 

  1. 3.      Perdarahan pada Folikel Persisten

Perdarahan dimaksud dengan folikel persiten adalah stagnasinya fase perkembangan folikel dasatu fase ovulasi yang menyebabkan rangsangan yang terus menerus dan menetap darai estrogen terhadap endometrium sehingga terjadi hiperplasi endometrium. Hal ini sering terjadi pada mas perimenopouse. Perdarahan terjadi pada tingkat hiperplasi endometrium lanjut, atau apabila folikel tidak mampu lagi menghasilkan estrogen maka akan terjadi perdarahan lucut estrogen.

 

  1. E.     Manifestasi Klinik

PUD dapat diklasifikasikan menurut penyebab kelainan hormonal yaitu :

  1. Perdarahan sela estrogen / estrogen breaktrough bleeding

Terjadi akibat stimulasi yang sangat dominan dari estrogen pada endometrium. Terjadi pada masa remaja dan perimenars dan pada masa perimenopous dan wanita dengan obesitas. Jika kadar esterogen terus-menerus dan rendah akibat perdarahan intermiten dan berlangsung lama. Jika kadar estrogen tinggi perdarah terjadi tiba-tiba dan sangat banyak.

  1. Perdarahan Sela Progesteron

Terjadi bila rasio progesteron estrogen sangat sangat tinggi. Sifat progesteron adalah arteri berbentuk spiral dan vasodilatasi. Hal ini akan menyebabkan perdarahan yang berlangsung terus.

  1. Perdarahan Lucut Estrogen

Terjadi karena estrogen tiba-tiba berhenti dihasilkan yang mengakibatkan jaringan endometrium akan dikeluarkan.

  1. Perdarahan Lucut Progesterone

Penurunan progesterone mendadak mengakibatkan sikemi pada endometrium fase proliferasi yang diikuti oleh nekrosis dan deskuamasi lapisan endometrium.

 

F.     Diagnosis

  1. Anamnesis

Perlu diketahui usia menars, siklus haid, pasca menars, jenis, lama dan jumlah darah haid, siklusnya serta keadaan emosi penderita Anamnesis yang lain adalah penyingkiran kelainan organik, patologi kehamilan, trauma peradangan, kelainan sistemik, atau kelainan hematologis. Adanya nyeri sering menunjukkan keadaan patologis lain sedangkan bekuan darah menandakan yang sudah cukup banyak.

  1. Pemeriksaan fisik
    1. Umum

Keadaan umum penderita diperiksa berdasarkan perdarahan yang terjadi, cari juga sebab lain yang berhubungan dengan perdarahan seperti tanda hipo-hipertiroid, kelainan hematologis atau pembesaran organ-organ.

  1. Ginekologi

Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hemostatis diperlukan untuk menilai kelainan hematology. Biopsi endometrium, pemeriksaan hormonal untuk melihat kelainan hormone yang mendasari PUD.

  1. Pemeriksaan penunjang

 

G.    Penatalaksanaan

  1. Perbaiki keadaan umum (transfusi darah, sediaan besi)
  2. Hormonal
    1. PUD pada siklus avulatorik

Digunakan konjugasi estrogen 0,625-1,25 mg atau etinil estradiol 50 mikro gram, mulai hari ke 10-15 haid. Pada perdarahan bercak prahaid berikan progesterone 10 mg pada hari ke 17-26 haid. Perdarah pasca haid berikan konjugasi estrogen 0,625-1,25 mg atau etinil estradiol 50 mikro gram hari ke 2-7 siklus haid.

  1. PUD pada siklus anovulatorik

Berikan sediaan progesterone seperti medroksi progesterone asetat dosis 10-20 mg/hari mulai hari ke 16-25 haid, linesterol dengan dosis 5-15 mg per hari selama 10 hari mulai hari ke 16-15 siklus haid. Diberikan untuk 3 siklus haid.

  1. Senyawa fibrinolitik

Uterus sebagai organ dengan aktifitas fibrinolisis yang tinggi yang disebabkan karena aktifitas enzimatik plasmin atau plasminogen, yang dapat menyebabkan degradasi fibrin, fibrinogen, faktor V dan VIII.

Antifibrinolitik bekerja pada pembuluh darah endometrium, membersihkan darah haid yang tidak membeku. Obat yang dipakai adalah asam aminokaproat dan asam traneksamat dengan dosis 4 gr/hari selama 4-7 hari yang diulang setiap siklus haid.

  1. NSAID

Diberikan asam mefenamat secara oral dengan dosis 3 x 500 mg selama 3-5 hari dalam 24-28 jam menjelang siklus haid.

  1. Pengobatan dengan GNRH agonist
  2. Operatif
    1. Dilatasi dan kuretase, angka keberhasilan teknik in 40-60%, namun kemungkinan kambuh juga tinggi 30-40% seringkali dilakukan berulang.
    2. Histerktomi
    3. Ablasi endometrium

 

Regimen Pengobatan

  1. Regeimen A (PUD akut)

–      Hb < 8 gr%

–      Perbaikan KU

–      EE 2×2 atau EK 2×1,25 mg atau MPA 2×10 mg atau pil KB 2×1 tab teruskan dengan EK 1×0,625 mg

–      Berhasil pengaturan siklus

Pengaturan siklus selama 3 bulan

  1. P    : 2-3 kali (5-10 mg) hari 16-25
  2. P    : 10 mg/hari, hari 16-25
  3. E    : 1×10 mg hari 16-25
  4. P    : 1×10 mg hari 16-25
  5. Pil KB kombinasi

 

PUD tidak akut

–      Anti prostagalandin

–      Anti inflamasi

–      Anti fibtinolitik

–      Kombinasi E + P

–      Pil KB

 

Regimen B (siklus Ovulasi)

–      Perdarahan pertengahan siklus

  1. E 1×2 mg hari 10-15
  2. EK 1×0,625 mg hari 10-15

–      Perdarahan bercak prahaid

–      P/Primolut N 2 x 5 mg hari 16-15

–      Perdarahan bercak pasca haid

E 1×2 mg atau EK 1×0,625 mg hari 2-8

Pil KB sepanjang siklus

 

Regimen C pra menopous

–      D dan K setelah regimen A atau

–      USG melihat ketebalan endometrium

@ 1,5 cm Hiperplasi < D dan K

@ < 5 cm E + P

–      Tidak ada hiperplasia

–      Hiperplasia simplek atau adenomatosa

P = 3×2,5 mg selama 3 bulan

P = 3×10 mg selama 3 bulan

Depo MPA tidak ada perbaikan histerketomi

–      Hiperplasia atipi histerketomi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s