Sindroma Nefrotik


SINDROM NEFROTIK

 

Sindrom nefrotik secara klasik ditandai adanya proteinuria berat, hematuria minimal, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, edema, dan hipertensi. Jika tidak terdiagnosa  atau tidak diterapi, sindrom ini dapat berakibat kerusakan pada glomeruli hingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus hingga berakhir gagal ginjal. Anak dengan sindrom nefrotik biasanya datang ke unit gawat darurat setelah orang tua memperhatikan perut anak yang semakin membesar atau wajah membengkak. Sedangkan pada orang dewasa sering datang dengan hipertensi, dengan atau tanpa gagal ginjal akut.

 

Definisi

Sindrom nefrotik (nephrotic syndrome) merupakan sebutan untuk semua penyakit yang melibatkan kerusakan glomeruli ginjal, ditandai dengan proteinuria masif (lebih dari 3 gram dalam 24 jam) dan lipiduria, dan edema dengan derajat yang bervariasi, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Jika hanya terdapat proteinuria tanpa kehadiran manifestasi klinis disebut nephrotic-range proteinuria.

 

Epidemiologi

Glomerulonefritis lesi minimal dapat menyebabkan sekitar 70-90% kasus sindrom nefrotik pada anak-anak tetapi hanya 10-15% kasus pada dewasa. Pada glomerulosklerosis fokal sekitar sepertiga dari kasus sindrom nefrotik pada dewasa. Glomerulonefritis membranosa menjadi penyebab umum sindrom nefrotik pada dewasa.

Usia predominan pada anak-anak berkisar antara 1,5 tahun hingga 6 tahun (pada penyakit glomerulonefritis lesi minimal) sedangkan usia predominan pada dewasa dapat ditemukan pada semua umur.

Etiologi

Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease), obat atau toksin, dan penyakit sistemik.

  1. Glomerulonefritis primer
  • Glomerulonefritis lesi minimal (GNLM)
  • Glomerulosklerosis fokal (GSF)
  • Glomerulonefritis membranosa (GNMN)
  • Glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP)
  • Glomerulonefritis proliferatif lain
  1. Glomerulonferitis sekunder akibat infeksi :
  • HIV
  • Hepatitis virus B dan C
  • Sifilis
  • Malaria
  • Skistosomiasis
  • Tuberkulosis
  • Lepra
  1. Keganasan
  • Adenokarsinoma paru
  • Limfoma Hodgkin
  • Mieloma multipel
  • Karsinoma ginjal
  1. Penyakit jaringan penghubung
  • Lupus eritematosus sistemik
  • Artritits reumatoid
  1. Efek obat dan toksin
  • NSAID
  • Preparat emas
  • Penisilinamin
  • Probenesid
  • Air raksa
  • Kaptopril
  • Heroin
  1. Lain-lain
  • Diabetes melitus
  • Amiloidosis
  • Pre-eklamsia
  • Refluks vesikoureter
  • Sengatan lebah

 

 

Patofisiologi

Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal, membran basal glomerulus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada sindrom nefrotik, kedua mekanisme penghalang tersebut terganggu. Proteinuria sendiri dibedakan menjadi selektif dan non-selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul-molekul kecil seperti albumin, sedangkan pada proteinuria non-selektif yang lolos keluar merupakan protein dengan molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitas proteinuria sendiri ditentukan oleh keutuhan struktur membran basal glomerulus.

Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik terjadi melalui kehilangan yang banyak melalui urin dan peningkatan katabolisme dari albumin yang difiltrasi, di tubulus proksimal. Rasio sintesis albumin di hati meningkat untuk mengatasi hal ini namun tidak mencapai level yang cukup untuk mencegah hipoalbuminemia.

Edema terbentuk dari retensi sodium di ginjal dan dari penurunan tekanan onkotik plasma, yang dapat membantu perpindahan cairan dari kapiler-kapiler ke interstisial. Mekanisme yang dirancang tubuh untuk mengompensasi penurunan volume intravaskuler yang efektif meliputi aktivasi sistem renin-angiotensin, hormon antidiuretik, dan sistem saraf simpatik, yang keseluruhannya mencetuskan reabsorbsi garam dan air yang berlebihan di ginjal.

Keadaan hiperkoagulasi yang menyertai sindrom nefrotik disebabkan hilangnya anti-trombin III melalui urin, penurunan level serum dari protein S dan C, hiperfibrinogenemia, dan peningkatan agregasi platelet. Pada beberapa pasien dapat timbul defisiensi IgG yang berpengaruh terhadap imunitas.

 

Diagnosis

Dari anamnesis dapat ditanyakan tanda-tanda retensi cairan, adanya sembab yang nampak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, peningkatan berat badan, dan rasa penuh di perut hingga dapat menyebabkan sesak. Tanyakan juga mengenai riwayat buang air kecil, dalam 24 jam sudah berapa yang keluar, adakah oligouria. Kemudian ditanyakan penyakit yang mengarah ke penyebab penyakit ginjal seperti hipertensi.

Dari pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya edema anasarka, puffy eyelids, tanda-tanda hipertensi, dan striae pada kulit akibat edema.

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis antara lain hitung darah lengkap, kimia darah, penentuan kreatinin dan protein urin. Jika rasio protein urin terhadap kreatinin urin lebih dari 2, pasien dianggap menderita sindrom nefrotik. Pasien anak yang kehilangan protein pada tingkat lebih atau setara dengan 50 mg/kg dalam 24 jam juga dianggap mengalami sindrom nefrotik. Dapat juga ditemukan hiperkolesterolemia lebih dari 200 mg/dl. Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan proteinuria, glikosuria, hematuria, adanya sel darah merah, sel-sel granular, sel hialin, dan sel-sel lemak. Dari makroskopis, urin tampak berbuih.

 

Tata Laksana

Penatalaksanaan untuk sindrom nefrotik didasarkan atas penyakit yang mengawalinya.

  1. Pemberian diuretik dengan dosis pemakaian yang tepat untuk mengurangi edema
  2. Diet normal protein (1 gram/kgBB per hari) dengan rendah lemak (kolesterol). Dan juga pembatasan penggunaan garam.
  3. ACE inhibitor untuk mengurangi ekskresi protein urin. Dapat digunakan kaptopril dengan dosis 25 mg per hari.
  4. Penggunaan steroid untuk penyakit yang responsif terhadapnya (glomerulonefritis lesi minimal dan glomerulosklerosis fokal). Pada dewasa diberikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 4-6 minggu. Jika sudah terdapat respon, lanjutkan steroid sampai 2 minggu, kemudian berikan dosis maintenance 2-3 mg/kgBB dibagi dalam 4 dosis selama 4 minggu. Di tappering-off hingga dosis nol dalam 4-6 bulan selanjutnya atau 120 mg dibagi dalam 4 dosis dengan durasi yang sama. Untuk anak-anak diberikan prednison 60 mg/m2 atau 2 mg/kgBB per hari selama 4 minggu. Setelah respon, lanjutkan steroid untuk 2 minggu tambahan lalu di beri dosis maintenance 2-3 mg/kgBB dibagi dalam 4 dosis untuk 4 minggu. Tappering-off dalam 4 bulan selanjutnya.
  5. Pengurangan edema selain dengan restriksi garam dan diuretik, dapat diberikan terapi lasix dengan albumin yang diberikan secara intravena.
  6. Karena komplikasi yang sering adalah tromboemboli akibat adanya peningkatan koagulasi intravaskular, maka aspirin bisa diberikan untuk pencegahan. Dosis efektif berkisar antara 80-320 mg per hari.
  7. Hipokalsemia akibat hilangnya vitamin D bisa diberikan vitamin D oral (dihidrotakisterol) dengan dosis 1.000 unit per hari.
  8. Terapi spesifik sesuai penyakit yang mengawalinya.

 

 

Prognosis

Prognosis bervariasi berdasarkan penyakit yang mengawalinya. Remisi komplit bisa dicapai jika penyakit tersebut teratasi.

 

Gambar

Anak usia 5 tahun dengan sindrom nefrotik

 

 

 

 

Referensi

  1. Colleen Campbell. Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg: Sindrom Nefrotik. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2007.
  2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
  3. At a Glance Medicine
  4. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th edition

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s