Kolesistitis Kronik


KOLESISTITIS KRONIK

  1. 1. Definisi

Kolesistitis kronik adalah peradangan  kandung empedu menahun Mungkin merupakan kelanjutan dari kolesistitis akut berulang, tapi keadaan ini dapat muncul tanpa riwayat serangan akut..1,4

2. Epidemiologi

Di dunia, faktor risiko utama untuk kolesistitis, memiliki peningkatan prevalensi di kalangan orang-orang keturunan Skandinavia, Pima India, dan populasi Hispanik, dan jarang terjadi di antara orang dari sub-Sahara Afrika dan Asia

Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia, insidens kolesistitis di Indonesia  relative lebih rendah di banding negara-negara barat1. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun.1,4
3. Etiologi dan Patogenesis

Sama seperti kolesistitis akut, kolesistitis kronik juga berhubungan erat dengan batu empedu. Namun batu empedu tampaknya tidak berperan langsung dalam inisiasi peradangan atau nyeri. Supersaturasi empedu mempermudah terjadinya peradangan kronik dan terutama pembentukan batu. Mikroorganisme (E. coli dan enterokokus) dapat dibiak dari empedu pada 1/3 kasus.1,3.4

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Factor resiko lainnya adalah wanita, usia, obesitas, obat – obatan hormonal, kehamilan. Kolesistitis kronis dapat merupakan kelanjutan dari kolesisititis akut,  Diperkirakan 90 – 95% penyebab utama dari kolesistitis akut adalah kolelitiasis (batu empedu) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu. Sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (akalkulus). Factor lain yang mempengaruhi adalah kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding empedu diikuti reaksi inflamasi dan supurasi.1,3
5. Manifestasi Klinis1,4:
• Kolesistitis akut

Keluhan khas adalah nyeri kolik di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, ditemukan pula nyeri menjalar ke pundak dan scapula kanan yang dapat berlangsung hingga 60 menit tanpa reda, disertai demam. Berat ringan gejala tergantung tingkat inflamasi yang terjadi.

Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis local (Murphy sign). Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl). Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan adanya penyumbatan hampir atau total, sehingga perlu dipikirkan adanya kolelitiasis1,3,4,5

.
• Kolesistitis kronik 1,3,4,5

Diagnosis sulit ditegakkan karena gejala yang minimal dan tidak menonjol seperti dyspepsia, rasa penuh di epigastrium, dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak tinggi, yang kadang hilang setelah bersendawa. Riwayat penyakit batu empedu di keluarga, ikterus dan kolik berulang, nyeri local didaerah kandung empedu disertai Murphy’s sign (+) menyokong diagnosis.

6. Pemeriksaan Laboratorium4

  • Leukositosis dengan shift kiri dapat diamati pada kolesistitis.
  • tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST) digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum.
  • Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti penyumbatan saluran umum.
  • Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis. Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis.
  • Tingkat alkali fosfatase tinggi diamati pada 25% pasien dengan kolesistitis.
  • Urine digunakan untuk menyingkirkan pielonefritis dan batu ginjal.
  • Semua wanita usia subur harus memiliki pengujian kehamilan.

Perubahan morfologik pada kolesistitis kronis sangat bervariasi dan kadang minimal. Keberadaan batu empedu dalam kandung empedu, bahkan tanpa adanya peradangan akut, sudah bisa ditegakkan diagnosis. Kandung empedu mungkin mengalami kontraksi, berukuran normal/membesar. Ulserasi mukosa jarang terjadi; submukosa dan subserosa sering menebal akibat fibrosis. Tanpa adanya kolesistitis akut, limfosit di dalam lumen adalah satu-satumya tanda peradangan

7. Pemeriksaan Penunjang1,4,5:
Kolesistografi oral, USG, kolangiografi dapat memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung empedu. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP), bermanfaat dalam mendeteksi batu di kandung empedu  dan duktus koledous dengan sensitivitas 90%, spesivitas 98%, dan akurasi 96%, tapi prosedur invasif ini dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.

Radiografi (tanpa kontras)

Batu empedu dapat digambarkan dalam 10-15% kasus. Penemuan ini hanya menunjukkan cholelithiasis, dengan atau tanpa kolesistitis aktif.

Udara bebas di Subdiaphragmatic tidak bisa berasal dari saluran empedu, dan, jika ada, ini menunjukkan proses lain penyakit. Gas yang terbatas pada dinding kandung empedu atau lumen merupakan kolesistitis emphysematous , biasanya karena bakteri pembentuk gas, seperti Escherichia coli dan spesies streptokokus anaerob dan clostridial. Emphysematous kolesistitis erat kaitannya dengan  meningkatnya  tingkat kematian dan terjadi paling sering pada pria dengan diabetes dan dengan kolesistitis acalculous .

Ultrasonografi

Ultrasonografi memilik lebih dari 95% sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis batu empedu lebih dari 2 mm. Ultrasonography 90-95% sensitif bagi kolesistitis dan 78-80% spesifik.  Temuan ultrasonografi yang sugestif dari kolesistitis akut adalah sebagai berikut: cairan pericholecystic, penebalan dinding kandung empedu lebih besar dari 4 mm, dan sonografi tanda Murphy. Adanya batu empedu juga membantu untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Ultrasonografi terbaik dilakukan segera setelah minimal 8 jam karena batu empedu yang divisualisasikan paling baik dalam kandung empedu yang penuh .
8. Penatalaksanaan1
1.   Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan  anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klebsiella)

  1. Kolesistektomi, masih diperdebatkan. Ahli bedah pro operasi dini menyatakan gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan; dan menekan biaya perawatan RS. Ahli bedah kontra operasi dini menyatakan akan terjadi penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus mengaburkan anatomi
  2. Saat ini banyak di gunakan kolesistektomi laparoskopik. Walau invasif tapi bisa mengurangi rasa nyeri pasca operasi, menurunkan angka kematian, secara kosmetik lebih baik, menurunkan biaya perawatan RS dan mempercepat aktivitas pasien..

9. Diagnosis Banding1,4

Intoleransi lemak, ulkus peptic, kolon spastic, karsinoma kolon kanan, pancreatitis kronik, hepatitis kronik, kolelitiasis. Penyakit ini perlu dipertimbangkan sebelum melakukan kolesistektomi

10. Komplikasi1,4

Kolesistitis kronik dapat menyebabkan kolangitis, pankreatitis, hepatitis akibat penyebaran infeksinya.

11. Prognosis1,4

Tindakan bedah akut pada pasien >75 tahun mempunyai prognosis buruk, bisa terjadi komplikasi pasca bedah. Prognosis tepat dari kolesistitis kronis belum dapat diperkirakan (dubia)

DAFTAR PUSTAKA

  1. Pridadi. Kolesistitis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.IV. Hal 477- 478. Jakarta : FKUI. 2007 . Hal 477 – 478
  1. Lesmana , Laurentius A. Penyakit Batu empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.IV. Hal 477- 478. Jakarta : FKUI. 2006 . Hal 479 – 481.

  1. Kumar V, Cotran RZ,. Gastroenterologi. Robbins SL, editor. Buku ajar patologi robbins. Edisi 7. Vol.2. Jakarta;. 2007. Hal 504 – 508
  1. Gladen, Don. Cholecystitis. Diakses dari   http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview pada tanggal 5 November 20110

.

  1. Dugdale, David C. Chronic Cholecystitis  Diakses dari http://www.umm.edu/ency/article/000217.htm. Update Tanggal: 2009/03/05

Diakses tanggal 4 November 2010.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita berumur 58 tahun. Dirawat di bangsal Interne RSUP. DR. M. Djamil Padang pada tanggal 30 Oktober 2010 ,dengan:

Keluhan Utama :

Nyeri Perut kanan atas yang meningkat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

–          Nyeri perut kanan atas yang meningkat sejak 10 hari yang lalu. Awalnya nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, hilang timbul Nyeri menjalar ke ulu hati tidak disertai mual dan muntah, tidak disertai sesak.

–          Mata kuning diketahui sejak 1 bulan yang lalu

–          Demam (+), tidak tinggi, tidak menggigil. terus menerus. Pasien sering demam sejak 2 tahun yang lalu..

–          Perut kembung dan terasa penuh sering dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu.

–          Tidak kuat makan makanan berlemak, karena perut akan terasa kembung, nyeri dan mual. Keluhan ini sudah dirasakan 2 tahun yang lalu.

–          Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan yang lalu, penurunan berat badan (+)

–          Kulit gatal – gatal sejak 1 bulan yang lalu yang lalu.

–          Kaki sembab sejak 1 bulan yang lalu.

–          BAK pekat seperti teh pekat, jumlah kira  – kira 1 gelas, diketahui sejak 1 bulan yang lalu

–          BAB berwarna sangat kuning seperti kunyit diketahui sejak 1 bulan yang lalu

–          Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada.

–          Keluhan lemah letih lesu dan pucat – pucat tidak ada.

–          Tidak pernah menjalani operasi di rumah sakit.

Riwayat demam , disertai nyeri perut kanan atas yang menjalar ke bahu dan tulang belikat tidak ada.

Pasien sudah pernah dirawat 1 bulan yang lalu di RS. Tebu Medan karena bengkak di perut dan kaki disertai kunging dan nyeri perut kanan atas, dirawat 11 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita sakit kuning, sakit berat sebelumnya yang membutuhkan perawatan rumah sakit, tidak pernah mengalami kecelakaan atau operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita sakita kuning, baik dari keluarga istri maupun suami, suami juga tidak pernah menderita penyakit kuning sebelumnya.

Riwayat Pribadi, social dan ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga yang sering kelelahan bekerja keras di kebun Karet. tinggal

Riwayat sering mengkonsumsi makanan berlemak, disangkal

PEMERIKSAAN  FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan Darah  : 120 / 80 mmHg

Nadi : 82x / menit

Nafas ; 22 x / menit

Suhu : 37,2 C

Anemis : tidak ada

Ikterik : ada

Sianosis : tidak ada

TB : 155 cm

BB: 65 kg

Kepala dan rambut : normochepal, rambut tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik

Telinga Hidung dan Tenggorok : tidak ada kelainan

Leher : JVP 5 – 2 cm H2O , kelenjar tiroid tidak membesar

Kelenjar KGB : tidak ditemukan pembesaran KGB

Gigi – geligi : caries (-)

Kulit : papul eritem

Thoraks

Paru :   I : normochest, simetris kiri dan kanan, statis, dinamis

Spider nevi (-)

Pa : fremitus kiri = kanan

Pe : sonor di kedua lapangan paru

Au : vesikuler, wheezing -/- , rhonki -/-

Jantung            I : ictus cordis tidak terlihat

Pa :ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung : atas RIC II, batas kanan LSD , batas kiri 1 jari

medial LMCS RIC V

Au: Reguler, SI – SII murni, bising (-) , M1 > M2 , R1> A2

Abdomen :      I : tidak tampak membuncit

Pa : Hepar lien tidak teraba

Pe : shifting dullness (+) minimal

Au : Bising usus (+) normal

Punggung : CVA : Nyeri Tekan  -/- , Nyeri Ketok -/-

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas :   edema +/+, reflex Fisiologis ++/++ , Ref.Patologis -/-

Pemeriksaan Laboratorium :

30 Oktober 2010

Hb : 12,8 gr %                                                             Leukosit:  11.000/mm3

LED : 30  mm/jam                                                      Diff Count : 0/2/4/66/20/8

Ht : 38 %                                                                     Trombosit : 196.000 /mcl

Gula darah sewaktu : 91                                             Total kolesterol : 95 mg/dl

HDL : 19mg/dl                                                           LDL : 61 mg/dl

TGL : 73mg/dl                                                            Ureum : 44 mg/ dl

Creatinin : 10                                                              Asam urat 4,1

Na/K/ Cl ; 128/4,8/ 96

Total Protein : 6,4                                                       Albumin : 2,3

Globulin : 4,1                                                              Billirubin total : 7,5

Billirubin direk : 4,3                                                    Bilirubin indirek : 3,2

SGOT : 205                                                                 SGPT : 225

Alkali fosfatase : 318                                                  Gama GT  ; 61

HbS Ag (-)                                                                  Anti HBS (-)

Anti HAV IgM 0,06 (-)                                              AFP : 251,5

CEA : 8,54

Urinalisa :

Epitel gepeng (+)urobilinogen (+)

Feses : leukosit (+), eritrosit 2-3 /lap pandang

Diagnosa Kerja :

Ikterus kolestatik ekstrahepatal ec susp kolesistitis kronik

Terapi :

Istirahat

IVFD Aminofusin hepar : triofusin = 1:2 8 jam / kolf

Ceftriaxone injeksi 1×1 gr IV

Curcuma 3×1 tablet

Neurodex 1×1 tablet

Follow Up tanggal 31 Oktober 2010

Subjektif :

Kembung (+)                                                   Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : masih seperti the pekat                        BAB seperti kunyit

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               120/80             78x/menit        20x/menit        37,2 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec susp kolesistitis kronis

Plan/    terapi lanjut.

USG Abdomen

Follow Up tanggal 1 November 2010

Subjektif :

Kembung (+)                                       Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : masih seperti the pekat            BAB seperti kunyit

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               110/70             88x/menit        20x/menit        37 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec susp kolesistitis kronis

Plan/    terapi lanjut

USG Abdomen

Follow Up tanggal 2 November  2010

Subjektif :

Kembung (+)                                       Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : seperti the pekat (+)                BAB seperti kunyit (+) berkurang

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               120/80             84x/menit        18x/menit        36,9 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut

USG Abdomen : 2 November 2010

Hepar tidak membesar, rata, homogeny, halus, pinggir tajam.

Tampak penebalan kandung empedu, batu empedu (-)

Kesan : kolesistitis kronis

Follow Up tanggal 3 November  2010

Subjektif :

Kembung (+) sedikit                                       Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : seperti the pekat (-)                             BAB seperti kunyit (-)

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               110/70             82x/menit        18x/menit        37 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut

Follow Up tanggal 4 November  2010

Subjektif :

Kembung (-)                                                    Nyeri ulu hati (-)

BAK seperti the pekat (-)                               BAB biasa kecoklatan

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               110/70             86x/menit        18x/menit        37 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut

Follow Up tanggal 5 November  2010

Subjektif :

Kembung (-)                                                    Nyeri ulu hati (-)

BAK dan BAB biasa

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               110/70             82x/menit        18x/menit        36,9 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec kolesistitis kronis

Plan/    terapi lanjut

Cek Labor ulang : darah lengkap, faal hepar, faal ginjal

USG abdomen ulang

Follow Up tanggal 6 November  2010

Subjektif :

Kembung (-)                            Nyeri ulu hati (-)

BAK  dan BAB biasa

Objektif :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas suhu

Sedang                        CMC               120/80             78x/menit        20x/menit        36,4 C

Assesment/  ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut

Hasil Laboratorium Tanggal 6/11/2010

Hb : 12, 0 g%                                                  protein total : 6,2

Leukosit : 8500 /mm                                       Albumin : 2,0

Ht : 34%                                                          Globulin 4,2

Trombosit : 138.000 /mm                                Bilirubin direk : 3,0

Bilirubin total : 5,1                                          Bilirubin indirek : 2,1

SGOT : 161                                                     ureum : 23

SGPT : 177                                                     kreatini : 0,7

Alkali fosfatase : 121                                      Na/K/ Cl : 127 / 4,6/102

AFP ; 146

USG abdomen tanggal 6 November 2010:

Tampak hepar tidak membesar , permukaan rata,  hesterogen, kasar , pinggir tumpul, vena tidak melebar, duktus biliaris tidak ada kelainan

Kesan : hepatitis kronis           DD/ sirrosis dini

DISKUSI

Seorang pasien wanita di rawat di bangsal interne RSUP. M. Djamil Padang dengan hasil diagnosis Kolesistitis Kronis.

Dari anamnesis yang mendukung ke arah diagnosis adalah adanya nyeri kolik hilang timbul di perut kanan atas yang menjalar ke epigastrik, ikterik (+), urine pekat (+), pasien sering merasa kembung, perut terasa penuh, dan tidak tahan makan makanan berlemak karena akan terasa nyeri dan timbul kembung, nyaman bila bersendawa. Hal ini akibat kurangnya cairan empedu yang disekresikan ke saluran cerna, dan keluar ke interstisial sehingga muncul gambaran ikterik

Dilakukan pemeriksaan Laboratorium dan didapatkan hasil yang menyokong diagnosis berupa ganngguan faal hepar : pebandingan terbalik dari albumin dan globulin. Meningkatnya bilirubin, SGOT, dan SGPT, alkali fosfatase, serta tidak ditemukannya imunoserologi terhadap hepatitis sehingga dapat menyingkirkan diagnosis hepatitis kronis akibat virus (HbSAg 9-), anti HBS(-), anti HAV IgM (-). Dari hasil USG abdomen didapatkan hasil adanya kolesistitis kronis dari dinding kandung empedu yang menebal , namun tidak ditemukan adanya batu empedu. Pasien kemudian ditangani secara simptomatik dan etiologic dengan antibiotic spectrum luas, pada tanggal 6 November dilakukan cek ulang Laboratorium terhadap hematologi, faal hepar, dan faal ginjal. Didapatkan hasil yang memuaskan karena terdapat penurunan kadar gangguan faal hepar. Namun, dalam USG ulangan untuk menilai perkembangan kolesistitis kronik didapatkan tidak ada lagi penebalan dinding kandung empedu dan justru didapatkan adanya perubahan pada hepar (heterogenitas, pinggir tumpul ), sehingga memungkinakan diagnosis baru apakah hepatitis kronis merupakan penyakit sendiri atau cenderung merupakan komplikasi dari kolesistitis kronis yang telah berlangsung.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s